留給各地醫院的時間不多了。

按照國家醫保局的計劃，距離DRG/DIP支付方式全覆蓋，倒計時已經不足2年的光景。

康復醫學質控中心還在對床位數、床位使用率、平均住院天數等要素進行強抓嚴管，繼續推行著“早期康復介入率”提升的努力，隨著DRG/DIP進入每一位臨床干活的醫生的日常工作中，康復醫學科的“一線領導們”（此處要劃重點）目前最為「頭疼」的是：保大人（醫保）還是保小孩子（醫政）。

DRG付費與按項目付費盈利點的不同造就了醫療機構可能存在不同的違規類型。

實行DRG付費體系之前，按項目付費的盈利點來源于項目的累積和利潤率，違規以收費違規（重復收費、分解收費、超標準收費、串換收費、自立項目收費等）、支付違規（超范圍支付、超限定支付等）、分解住院（按病種付費、單病種付費等）、低指征住院（無指征住院、體檢入院、掛床住院等）等為主；

改變付費方式后，DRG付費的盈利點來源于病例實際補償費用，違規以分解住院、醫療不足、選擇患者、低碼高編、高碼低編、轉嫁費用等為主。

事實上，目前康復治療，按項目付費的違規收費及違規支付行為在DRG付費后依然存在，并且對DRG付費的結算產生實際影響，帶來的后果是臨床各?？坡鼐芙^康復的介入，或者買一些理療設備自己干起來。

1.分解住院

未達到出院標準的參?；颊咿k理出院，并在短時間內因同一疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參?；颊邞斠淮巫≡和瓿傻脑\療過程分解為兩次以上診療過程的行為。

分解住院可以發生在同一醫療機構，也可以發生在不同的醫療機構（如醫聯體、醫共體、醫療集團、甚至是“協議體”之間）。分解住院后，應當進入一個DRG組結算的病例因分解住院，進入兩個甚至多個DRG組結算。

文件來源：南京市《關于推進2023年DRG支付方式改革的工作意見》（寧醫發〔2023〕64號）

2.重復住院

參?；颊咴诙虝r間內以不同疾病或診斷多次住院。與分解住院相同點在于短時間內多次住院，不同點在于多次住院的疾病診斷不相同。重復住院也可以發生在同一醫療機構，也可以發生在不同的醫療機構（如醫聯體、醫共體、醫療集團、甚至是協議體之間）。

文件來源：南京市《關于推進2023年DRG支付方式改革的工作意見》（寧醫發〔2023〕64號）

3.選擇患者

醫療機構根據參保人員所患疾病的不同，對入院后疾病的DRG入組及可能發生的醫療費用進行預判，選擇有利于醫療機構“盈利”的病例，拒絕可能會產生“虧損”的病例。分為選擇輕癥、推諉重癥。

（1）選擇輕癥選擇有利于醫療機構“盈利”的輕癥病例，病例費用通常屬于DRG組內“權重低”且費用“補償比高”的病例。

（2）推諉重癥推諉不利于醫療機構的“虧損”急危重癥病例，費用通常屬于DRG組內“權重高”但費用“補償比低”，甚至“補償比”產生“倒掛”的病例。

文件來源：南京市《關于推進2023年DRG支付方式改革的工作意見》（寧醫發〔2023〕64號）

4.低指征住院

醫療機構違反《臨床診療指南》，將可在門診治療的患者收治住院、將病情簡單診斷明確可以口服藥治療為主收治入院、門診常見疾病手術可在門診或門診觀察治療的收治住院；甚至患者在院期間只做各項檢驗、檢查和簡單治療的，以健康查體為主要目的；病情穩定的腫瘤、腦卒中患者，收住院后以口服藥物治療為主的；以及向患者過分渲染疾病的危害性或者以住院可以報銷誘導患者住院接受治療的各類收治行為。

5.低碼高編

違反《醫療保障基金結算清單填寫規范》通過不實不當填報診斷、手術/操作等信息的方式將病例分入權重更高的DRG分組的行為。

（1）升級診斷醫療機構違反《醫療保障基金結算清單填寫規范》，在更高權重組內找近似診斷并進行編碼，獲得更高的“補償比”。

（2）虛假診斷將應進入ADRG中低權重DRG組的病例，根據MCC/CC表通過虛增次要診斷，分入ADRG中的高權重組，獲得更高的“補償比”。

（3）多編診斷未按《醫療保障基金結算清單填寫規范》要求，填寫了“對當前住院沒有影響的早期診斷”或“對本次住院資源消耗沒有影響的其他診斷”，病例由“低權重組”變為“高權重組”。與虛假診斷不同的是，多編的早期診斷是明確診斷的，只是對本次住院的醫療資源消耗沒有產生影響，不屬于“虛假”范疇。

6.高碼低編

醫療機構病例費用超過結算費用過多，但為達到“高倍率”費用時，將診斷向較低權重組進行編碼入組，從而使該病例費用達到“高倍率”，納入“按項目付費”結算。以降低該病例費用虧損率。

7.轉嫁費用

醫療機構將應由醫?；鹬Ц兜馁M用讓患者自費支付（醫保轉自費），將住院發生的費用讓患者在門診支付（住院轉門診），或讓患者到院外購買的行為（住院轉門診）。轉嫁費用會增加患者個人負擔，醫療機構能獲得更高的“補償比”。